姓名

性别

出生年月

照片

民族

政治面貌

文化程度

籍贯

残疾类别

残疾人证号

身份证号

所在高校、院系及专业

通讯地址及邮编

本人简历

何时曾获何种荣誉称号或奖励

个人事迹（要求800字以内，内容真实、具体）

所在高校签署意见并盖章

年月日

省级学联秘书处签署意见并盖章

年月日

省级残联教育就业部签署意见并盖章

年月日

审核意见（中国残联、全国学联填写）

年月日